Novedades del DSM 5 que debes saber

Las principales novedades del DSM 5 para el contexto escolar

Las novedades del DSM 5

En este artículo te presento las novedades del DSM 5 más relevantes para el contexto escolar y educativo. El DSM 5, es el manual y catálogo de todos los trastornos mentales. Está elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría. En el mes de mayo de 2014 se publicó la quinta edición, como indica el número 5 que le acompaña, y en octubre de 2014, se publicó la edición española. La quinta edición es algo más que una revisión de las versiones anteriores, implica un cambio significativo en muchos aspectos.

En esta entrada recojo los que, como orientador educativo,  son los cambios más importantes para el contexto educativo y escolar.

Las 15 novedades del DSM 5 para el contexto escolar

Las siglas DSM, significan Manual De diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, junto con el Código Internacional de Enfemades (CIE-11) elaborado por la Organización Mundial de la Salud, son los dos catálogos más importantes a la hora de clasificar los trastornos mentales. El DSM, tradicionalmente se ha utilizado mucho más en el campo educativo y suele ser la referencia principal, mientras que el CIE, es más utilizado en el ámbito sanitario.

Como indicaba en la cabecera, recientemente se ha publicado la quinta edición. Esta nueva edición implica un nuevo enfoque y una serie de novedades sustanciales respecto a su predecesor, el DSM IV TR (DSM 4ª Edición, Texto Revisado). En otro artículo escribía sobre cómo he comenzado a leerlo y estudiarlo. Fruto de esa lectura (que en el momento de escribir este artículo no ha concluido) te expongo lo que, desde mi punto de vista como orientador, son las novedades del DSM 5 para el ámbito escolar.

1. La organización del DSM 5

La primera de las novedades del DSM 5 respecto a sus antecesores, es un cambio significativo en cuanto a la estructura del propio manual y a cómo se presentan los trastornos. Se ha optado por un enfoque basado en el desarrollo.  De esta forma, los trastornos que se diagnostican con más frecuencia en los niños, aparecen al principio del manual, y los trastornos más aplicables a adultos mayores se presentan al final.

Igualmente, dentro de cada una de las clases diagnósticas, se describe cómo puede variar la presentación a lo largo de la vida. En el caso escolar, se detallan en la mayoría de los trastornos, los síntomas más importantes en la infancia y edad escolar.

2. Integración de hallazgos científicos

Se procuran integrar los hallazgos científicos de la neurociencia y de nuevas asociaciones genéticas. De esta manera, en la mayoría de los trastornos se presenta un espectro de identificadores que van desde aspectos neurológicos, genéticos, a las exposiciones ambientales más comunes que pueden hacer más vulnerable a la persona.

3. La discapacidad intelectual

Centrándonos en aspectos más concretos para el contexto escolar, una de las novedades del DSM 5 más relevantes se refiere a la discapacidad intelectual. Las novedades se refieren a los siguientes aspectos:

  • Se deja de usar el término anterior, retraso mental, sustituido por discapacidad intelectual o trastorno del desarrollo intelectual.
  • El primer criterio alude a deficiencias en las funciones intelectuales, pero con una valoración más cualitativa, frente a la valoración cuantitativa más detallado en el DSM IV, en el que se señalaban aproximadamente dos desviaciones típicas por debajo de la media o el cociente intelectual inferior de 70. Además el cociente intelectual no es ahora la referencia principal para sus especificaciones.
  • Las deficiencias en el comportamiento adaptativo pasan a ser el criterio diagnóstico de más peso. Se habla de una referencia estandarizada en la conducta adaptativa respecto al desarrollo y a las características socioculturales.
  • La referencia principal para las diferentes especificaciones, leve, moderado, grave y profundo, ya no es el Cociente Intelectual, sino el funcionamiento adaptativo y el nivel de apoyo requerido. Esto es uno de los cambios más relevantes.

Para los que nos dedicamos a la evaluación psicopedagógica y diagnóstico, este cambio tiene importantes implicaciones, sobre todo a la hora poner más peso en la evaluación de la conducta adaptativa y de necesitar instrumentos estandarizados para valorarla.

4. Retraso global del desarrollo

Del retraso global del desarrollo ya escribí en otra entrada. Es otra de las novedades del DSM-5 que tiene relevancia para el contexto escolar. Viene a dar categoría diagnóstica a lo que hasta ahora se  ha llamado retraso madurativo. Es algo relativamente frecuente en el contexto escolar, encontrar niños de Educación Infantil, a los que resulta complicado evaluar con pruebas clínicas de aplicación individual, pero que no cumplen los hitos del desarrollo en varios campos del desarrollo intelectual.

Tiene un carácter provisional, hasta los 5 años de edad.

5. Trastornos del espectro autista

Esta es otra de las novedades del DSM 5 más significativas para el contexto escolar. Los trastornos generalizados del desarrollo, TGD, desaparecen como categoría diagnóstica y todos se engloban en los trastornos del espectro autista. Esto tiene importantes implicaciones:

  • Hay un cambio conceptual que ya era manejado por muchos especialistas: se pasa de hablar de diferentes trastornos englobados en el conjunto de los trastornos generalizados del desarrollo, a hablar de un espectro, lo cual implica un continuo con diferentes niveles de gravedad.
  • Desparecen categorías diagnósticas como el Síndrome de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil o el trastorno generalizado del desarrollo no específicado.
  • Los niños se sitúan dentro del espectro autista en función del deterioro en los dos criterios diagnósticos principales: la comunicación social y los patrones de comportamiento restringidos y restrictivos. De esta forma se establecen grados de gravedad en esos dos criterios, centrados en el nivel de ayuda que requieren.

6. El trastorno del lenguaje

Las novedades del DSM 5 también afectan a los trastornos de la comunicación. Se establece una única categoría diagnóstica nueva, el trastorno del lenguaje, que de alguna manera viene a sustituir al trastorno del lenguaje expresivo y al trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo que aparecía en la anterior edición, el DSM IV TR.

Desde el punto de vista clínico, el trastorno del lenguaje del DSM 5, es la categoría que englobaría el llamado Trastorno Específico del Lenguaje, TEL.

7. Trastorno de la comunicación social

Dentro de los trastornos de la comunicación se establece una novedosa categoría: el trastorno de la comunicación social. Se centra especialmente en los aspectos pragmáticos del lenguaje. Para muchos orientadores y posiblemente, para muchos clínicos, diferenciar este trastorno de los trastornos del espectro autista será en muchas ocasiones una tarea complicada, ya que comparten muchas características. La diferencia está en la presencia o no de patrones de comportamiento restringidos y restrictivos.

En realidad, el trastorno de la comunicación social se caracteriza por una dificultad con el uso social del lenguaje y la comunicación que causa deficiencias importantes en el funcionamiento social de la persona. Esta categoría diagnóstica es otra de las novedades del DSM 5.

8. El trastorno por  déficit de atención/hiperactividad

El TDAH también se ve afectado, aunque en menor medida, por las novedades del DSM 5. En realidad la diferencia no es sustancial. En primer lugar, el DSM IV los unía a los trastornos del comportamiento perturbador. Ahora aparecen separados de estos. Se especifican y se han actualizado los síntomas relativos a la inatención, hiperactividad e impulsividad, tanto en niños como adolescentes. Se han añadido síntomas para identificar en adultos.

La principal novedad se refiere a que ahora se especifican niveles de gravedad: leve, moderado y grave, tomando como referencia el número de síntomas y /o el deterioro en el funcionamiento social, escolar o laboral. También se especifican niveles respecto a la evolución del trastorno.

9. Nuevo enfoque de los trastornos de conducta

Los trastornos de la conducta reciben un nuevo enfoque. Mientras que en la anterior edición el énfasis se ponía en el comportamiento perturbador, ahora el enfoque se amplía al control de los impulsos. De esta forma, la categoría que agrupa diversos trastornos pasa a llamarse trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta y queda excluido de este grupo el TDAH.

10. Trastorno explosivo intermitente

Dentro de los trastornos anteriores se encuentra una novedosa incorporación del DSM 5: el trastorno explosivo intermitente. Viene a cubrir una problemática que algunos niños y adolescentes presentan y que era complicado ubicarlos dentro de una categoría diagnóstica.

Este trastorno implica un déficit en el control  las emociones, en arrebatos de ira que son desproporcionados respecto a la  provocación o cualquier factor estresante psicosocial que lo desencadena. El trastorno explosivo intermitente implica agresión verbal (rabietas, disputas verbales) o agresión física, que no suele provocar daños materiales o lesiones físicas, en un promedio de dos veces por semana, durante tres meses.

11. Los trastornos de la ansiedad

Los trastornos de ansiedad aparecía divididos en capítulos diferentes: uno de ellos se refería a los otros trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia en la anterior edición. Ahora, una de las novedades del DSM 5 para el ámbito escolar, es que los trastornos de ansiedad aparecen agrupados en un solo capítulo. Fiel al enfoque del desarrollo del DSM 5, al que he hecho alusión en la primera de las novedades, ahora se presentan todos los trastornos de ansiedad, incluidos los que son más frecuentes de aparecer en la infancia: mutismo selectivo, ansiedad por separación, etc.

12. Trastorno de la desregulación disruptiva del estado de ánimo

Los trastornos depresivos tienen un carácter más clínico, pero están presentes también en la escuela. Aunque su diagnóstico no suele producirse en el ámbito de la orientación educativa, sí somos los orientadores profesionales privilegiados para encontrar signos de sospecha y alarma.

Este trastorno forma parte de los trastornos depresivos. El trastorno de la desregulación disruptiva del estado de ánimo, es otra de las novedades del DSM 5. Se ha incorporado para evitar la posibilidad de que el trastorno bipolar se diagnostique y se trate excesivamente en los niños.

Se refiere a irritabilidad persistente y episodios frecuentes de descontrol conductual extremo en niños, hasta los 12 años de edad. Por tanto, el rasgo central de este trastorno es una irritabilidad crónica grave y persistente. Tiene dos manifestaciones clínicas relevantes: la primera, son los accesos de cólera frecuentes, que tienen lugar en respuesta a la frustración. Deben ser frecuentes y al menos en dos ambientes. La segunda manifestación clínica consiste en un estado de ánimo persistentemente irritable o enfadado, entre los episodios  de acceso de cólera.

13. Trastorno específico del aprendizaje

Los anteriores trastornos de la lectura, del cálculo, o de la expresión escrita, entre otros, se agrupan en una sola categoría diagnóstica: el trastorno específico del aprendizaje. La diferencia está en que se especifican dos aspectos: por un lado, si es con dificultades en la lectura, con dificultades en la expresión escrita, o con dificultad matemática; y por otro, es necesario especificar la gravedad actual: leve, moderado y grave, en función del deterioro y de las necesidades de apoyo.

14. El uso de “Otro trastorno especificado” y “Trastorno no especificado

La edición anterior utilizaba la designación “no especificado”. Ahora, la nueva edición sustituye ese uso por las designaciones “Otro trastorno especificado” y “Trastorno no especificado”. Esta es otra de las novedades del DSM 5 que quiero resaltar.

El uso de “Otro trastorno especificado”, se emplea para establecer la razón por la que el cuadro no cumple los criterios de ninguna categoría específica, dentro de una clase diagnóstica y se indica la razón por la que no lo cumple: por ejemplo, no se cumple el criterio de duración, no se cumple el número mínimo de síntomas de un criterio diagnóstico.

La otra designación, “Trastorno no especificado”, se utiliza cuando no se puede especificar la razón por la cual no cumple todos los criterios de la categoría específica, porque no se puede describir con más profundidad el cuadro de dificultades y por otros motivos que el clínico no quiere reflejar, por ejemplo, en una consulta de urgencias.

15. Nueva estructura de cada trastorno

Para terminar este recorrido por las novedades del DSM 5, el manual ha modificado el esquema en el que se presenta cada uno de los trastornos. Es una presentación más didáctica y sobre todo, más ilustrativa. En la mayoría de los casos queda de la siguiente manera:

  1. En primer lugar se nombran los criterios diagnósticos y las especificaciones.
  2. En segundo lugar, se describen de manera detallada e ilustrativa las características diagnósticas.
  3. En tercer lugar, se explican las características asociadas que apoyan el diagnóstico.
  4. La prevalencia
  5. En quinto lugar, el desarrollo y curso del trastorno.
  6. Los factores de riesgo, genéticos, fisiológicos, ambientales… y el pronóstico.
  7. Los aspectos diagnósticos que pueden estar relacionados con la cultura.
  8. Los aspectos diagnósticos relacionados con el género.
  9. Los marcadores diagnósticos, cuando los hay.
  10. El diagnóstico diferencial con trastornos similares.
  11. Comorbilidad.

Recapitulando

Las novedades del DSM 5 que he resaltado como orientador educativo, por tanto, como profesional del contexto escolar, han sido estas quince:

  1. Nueva estructura y organización de los trastornos mentales.
  2. Integración de los hallazgos científicos.
  3. La discapacidad intelectual.
  4. El retraso global del desarrollo
  5. Los trastornos del espectro autista.
  6. Los trastornos del lenguaje.
  7. El trastorno de la comunicación social.
  8. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
  9. Nuevo enfoque de los trastornos de conducta.
  10. Trastorno explosivo intermitente.
  11. Los trastornos de la ansiedad
  12. El trastorno de la desregulación disruptiva del estado de ánimo.
  13. El trastorno específico del aprendizaje.
  14. El uso de “otro trastorno especificado” y del “trastorno no especificado”.
  15. Nueva estructura de cada trastorno.

Las novedades del DSM 5 y los retos para el ámbito escolar

Estas novedades implican una serie de retos para los que trabajamos en la escuela, especialmente para los orientadores que estamos directamente implicados en la detección y evaluación psicopedagógica de la mayoría de trastornos infantiles.

Las 15 novedades del DSM 5 que te he presentado, no son una lista exhaustiva. Por mi condición de pedagogo, he dejado fuera de esas novedades algunas que pertenecen más directamente al ámbito clínico y psiquiátrico, como por ejemplo las novedades referidas al trastorno bipolar y depresivo. También han quedado fuera, probablemente aquellas a las que no he llegado, porque en el momento de escribir esta entrada, no he concluido el estudio del DSM 5. Pero para comenzar, puede servir.

Tenemos el reto de conocer en profundidad estos trastornos. Contribuye a dignificar nuestra profesión como orientadores, el que seamos capaces de detectar la mayoría de problemas que afectan a los alumnos que tenemos encomendados. En definitiva, el diagnóstico es el paso previo a la intervención. Lo que hay en juego, es nada más y nada menos que el bienestar psicológico de los niños y el posibilitar adultos felices y sanos desde el punto de vista mental. ¿Te perece poco?

Fuente principal: American Psychiatric Association (2014) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM 5. Madrid. Editorial Médica Panamericana

Jesús Jarque García

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13 comments on “Novedades del DSM 5 que debes saber

  • Jesús!!!
    Muchas gracias por la publicación !!!Muy interesante.En su aplicación en el ámbito escolar siempre será conveniente la observación, el seguimiento y la evaluación periódica de los alumnos que presentan dificultades en el proceso enseñanza- aprendizaje!.A veces requieren mayor tiempo en la adquisición de los mismos, en otras ocasiones requerirá de la atención en pequeños grupos para un mejor desarrollo gradual.

    Reply
  • Entonces la dislexia, discalculia, disgrafía, disortografía… quedarían englobados en el transtorno específico del aprendizaje?

    Reply
    • Sí, los términos dislexia y discalculia ya estaban englobados en la anterior edición en los que se llamaban trastornos de la lectura o del cálculo; ahora en el trastorno específico del aprendizaje

      Reply
  • Jesús, desde tu experiencia en el ámbito educativo y tras leer el DSM-5 ¿cómo distinguirías un trastorno explosivo intermitente de una desregulación disruptiva del estado de ánimo?. Gracias

    Reply
  • Perdona, una vez más. Cuando indicas el apartado “Otro trastorno especificado” y el “Trastorno no especificado” ¿te refieres al “Otro trastorno mental especificado y “Trastorno mental no especificado?. Gracias.

    Reply
  • Hola. Entonces queda entendido que aunque el tdah tiene genes compartidos con el autismo y. En la infancia muchas veces se podrian confunfir entre el uno y el otro por las similitudes en caracteristicas comorvidas, queda fuera del espectro del autismo y toma un lugar a parte como un trastorno unico y no comorvido ? Gracias.

    Reply
  • Pingback:Novedades del DSM 5 que debes saber – Familia y Cole | EOE Mairena del Aljarafe
    • El artículo que citas es sensacionalista y va en la línea conspiranoica: solo le ha faltado decir que detrás de todo está el Club Bilderberg.
      En los comentarios que se hacen al artículo hay algún lector que pone de relieve su falta de rigor: yo no soy capaz de argumentar mejor que como lo ha hecho ese lector.
      Hay varias tesis en las que se fundamenta el artículo que no se sostienen y que desmontan todo el argumento:

      1º. La primera tesis es que el DSM es una estrategia corporativa, para la supervivencia de la profesión psiquiátrica frente a la amenaza de otros profesionales, y que una parte de la estrategia consiste en establecer unos criterios más rigurosos y objetivos.
      El hecho de que se intente ser más objetivo y riguroso no va ni contra la ética ni contra el sentido común. Que haya criterios objetivos, más rigor científico a la hora de realizar diagnóstico es mejor que lo contrario: justamente hacer diagnósticos arbitrarios, “a ojo”, porque “yo creo”, a “mí parece”, “es que yo opino”. Esos que diagnostican “a ojo”, sí que son peligrosos.
      La otra parte de la tesis es que es un “instrumento corporativo” para defenderse de otros profesionales. Tampoco se sostiene: resulta que el DSM no es patrimonio exclusivo de los psiquiatras. Lo usan otros especialistas dentro de la medicina: pediatras, médicos de atención primaria, neuropediatras, neurólogos… y lo usamos muchos otros profesionales: pedagogos, psicólogos, neuropsicólogos, trabajadores sociales… y así aparece además en el manual. No tengo datos, pero es posible, que los psiquiatras sean una minoría frente al resto de profesionales que usan el DSM.

      2ª La segunda tesis es la de formar parte de la estrategia lucrativa de los laboratorios farmacéuticos: vamos que el DSM-5 (y los anteriores) es el pretexto perfecto encaminado a que los psiquiatras enriquezcan a los laboratorios y de paso, se enriquezcan ellos también. Según la tesis del artículo, el DSM-5 inventaría enfermedades que previamente los laboratorios han preparado ya los tratamientos, para ponerse a prescribir, y unos y otros hacerse ricos (unos más que otros). ¡Uff! Lo siento, pero eso no se sostiene.
      En primer lugar, el DSM-5 no propone abordajes farmacológicos: es un manual de diagnóstico, no de tratamiento.
      En segundo lugar, la gran mayoría de los trastornos que aparecen en el DSM-5 no se tratan con fármacos. Yo trabajo en un colegio y hay muchos niños que cumplen los criterios del DSM-5 y salvo algunos niños con TDAH, el resto no tienen tratamiento farmacológico: no tiene tratamiento farmacológico el espectro autista, la tartamudez, el trastorno fonológico, el trastorno del lenguaje, el retraso global del desarrollo, el mutismo selectivo, la encopresis, el trastorno de la lectura ¿Quieres que siga?
      En tercer lugar, la gran mayoría de los trastornos que aparecen en el DSM-5, requieren un abordaje multidisciplinar: educativo, psicoterapéutico y en muchos… no requiere ningún tratamiento.
      Los mismos psiquiatras, son partidarios de ese abordaje multidisciplinar. He trabajado con muchos psiquiatras de las USMIJ y en la gran mayoría no intervienen con los niños que les llegan: derivan a otros profesionales: psicólogos, logopedas, pedagogos, a la propia familia…
      Volvemos a mi colegio: no hay ningún niño, ninguno (ni siquiera los que toman tratamiento para el TDAH), que no esté recibiendo otro tipo de tratamiento: pedagógico, educativo, familiar, conductual… Y hasta donde alcanzo a saber… es lo que sucede en la mayoría de los colegios.
      La idea de que los psiquiatras solo prescriben medicamentos (además para enriquecerse ellos) y que están en contra de otros abordajes terapéuticos, es falsa, rotundamente falsa: habrá alguno que lo haga y que a lo mejor hasta se lucre… pero ese es su problema, no es culpa del DSM-5.

      3ª. La tercera tesis es querer convertir a toda la población en pacientes de salud mental. Tampoco se sostiene.
      Imagino que antes de criticar el DSM-5 lo has leído ¿verdad? ¿Lo habrás leído entero? Yo leí entero el DSM-IV TR, el DSM-5 lo estoy leyendo, no lo he terminado… ya me queda poco. Y seguro que has leído la introducción ¿La has leído, verdad? En la introducción habrás visto dos cosas importantes: primero, cómo se usa el DSM-5, cómo hay que utilizar el manual y los criterios ¿lo has leído verdad? Te habrás dado cuenta de que no se trata solo de sumar y si cumple no sé cuántos criterios, entonces “pongo la etiqueta”: ¿has leído las normas para llegar a un diagnóstico?
      Si hay algún profesional (no solo psiquiatra) que diagnostica mal, que lo hace a la ligera… o que nunca diagnostica, porque así no me “cojo los dedos” (esos que el niño tiene 7 años, no habla y dice: “no pasa nada… ya hablará: tu hijo está estupendamente, los del colegio que son unos histéricos”) de eso no tiene la culpa el DSM-5.
      Como habrás leído el manual y la introducción, imagino que te acuerdas de la definición que da el manual de trastorno mental, de cuándo se considera trastorno mental. La forma de usar el manual y el concepto de trastorno mental, no permiten catalogar a toda la población con “enferma mental”. Imagino que habrás leído los criterios diagnósticos de los trastornos: los que llevo leídos, más del 50 %, afortunadamente no se pueden aplicar más que a una minoría de la población.
      Percibo por otro lado, que los que han escrito el artículo de “falta de ética y sentido común”, pecan de un reduccionismo cultural. No saben (o se les ha olvidado) que el DSM-5 se escribe no solo para New York, o para los EEUU o par su pueblo: el mundo es más grande que New York y que los Estados Unidos. En el DSM-5 han participado especialistas de todo el mundo, de diferentes culturas y se ha escrito para todo el mundo: no solo para New York, USA o España: es que el mundo es más grande y hay más gente…
      El DSM-5 sirve, por ejemplo, para que en otros países, a personas con ciertos trastornos (por ejemplo, el autismo, la esquizofrenia…) no se les trate como “embrujados”, “poseídos” o “malditos” y que se les trate como tales: sino como personas con problemas que requieren un tratamiento.
      El DSM-5 también sirve para se delimite la enfermedad mental, es decir que no se considere enfermo mental, al que no lo es: como sucede en muchos países totalitarios, que el que no opina como el régimen, es internado en centros de “reeducación”. A esos países no les gusta el DSM-5.
      El DSM-5, también sirve para que se reconozcan algunos derechos laborales: que cuando una persona tiene un trastorno depresivo, un trastorno de ansiedad u otro trastorno, no se le considere un “vago” que quiere escaquearse, sino una persona que no puede realizar su trabajo y que necesita tratamiento, igual que el que tiene una neumonía.

      El artículo y las críticas al DSM-5, siguen teniendo una concepción peyorativa de la enfermedad mental y consideran al enfermo mental un “apestado”, al igual que ir al psiquiatra o tomar algún tipo de fármaco… como algo de que avergonzarse. El DSM-5, en ningún momento tiene esa concepción (te recuerdo el concepto de trastorno mental que utiliza el manual)
      El DSM-5 no es perfecto, ¡por supuesto! por eso tiene sus mecanismos para ir mejorando, pero con artículos como ese, no se mejora.

      No estoy de acuerdo con la tesis principal: “que el DSM-5 es un instrumento corporativo, sin credibilidad científica, que va contra la ética y contra el sentido común”.
      La gran mayoría de psiquiatras, de psicólogos, de pedagogos, de trabajadores sociales, tanto los que usan el DSM-5 como los que no, no somos ni corporativos, ni vamos a lucrarnos con nuestro trabajo, no estamos al servicio de las farmacéuticas: se ve que desconocéis el trabajo que realizamos los que nos dedicamos a esto.
      La gran mayoría, la práctica totalidad, somos personas que tratamos de la manera más profesional posible, de mejorar la calidad de vida de las personas que por un momento de su vida o a largo de toda ella, padecen un trastorno mental.

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